PENDAHULUAN
Penyakit Hepatitis adalah penyakit yang disebabkan oleh beberapa jenis virus yang menyerang dan menyebabkan peradangan serta merusak sel-sel organ hati manusia. Hepatitis diketegorikan dalam beberapa golongan, diantaranya hepetitis A,B,C,D,E,F dan G.
Penyebab Hepatitis ternyata tak semata-mata virus. Keracunan obat, dan paparan berbagai macam zat kimia seperti karbon tetraklorida, chlorpromazine, chloroform, arsen, fosfor, dan zat-zat lain yang digunakan sebagai obat dalam industri modern, bisa juga menyebabkan Hepatitis. Zat-zat kimia ini mungkin saja tertelan, terhirup atau diserap melalui kulit penderita. Menetralkan suatu racun yang beredar di dalam darah adalah pekerjaan hati. Jika banyak sekali zat kimia beracun yang masuk ke dalam tubuh, hati bisa saja rusak sehingga tidak dapat lagi menetralkan racun-racun lain. Ada 3 kemungkinan tanggapan kekebalan yang diberikan oleh tubuh terhadap virus hepatitis B pasca periode akut. Kemungkinan pertama, jika tanggapan kekebalan tubuh adekuat maka akan terjadi pembersihan virus, pasien sembuh. Kedua, jika tanggapan kekebalan tubuh lemah maka pasien tersebut akan menjadi carrier inaktif. Ketiga, jika tanggapan tubuh bersifat intermediate (antara dua hal di atas) maka penyakit terus berkembang menjadi hepatitis B kronis.
PEMBAHASAN
A. Patologi dan Patogenesis
Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh "Virus Hepatitis B" (VHB), suatu anggota famili Hepadnavirus yang dapat menyebabkan peradangan hati akut atau menahun yang pada sebagian kecil kasus dapat berlanjut menjadi sirosis hati atau kanker hati. Mula-mula dikenal sebagai "serum hepatitis" dan telah menjadi epidemi pada sebagian Asia dan Afrika. Hepatitis B telah menjadi endemik di Tiongkok dan berbagai negara Asia.Apabila seseorang terinfeksi virus hepatitis B akut maka tubuh akan memberikan tanggapan kekebalan (immune response).
HBV merupakan virus DNA yang memiliki selubung permukaan (antigen permukaan) dan inti dalam (antigen inti). Pada hepatitis akut, biopsi hati menunjukan berbagai derajat kerusakan hepatoseluler dan infiltrat inflamasi. Antigen HBV diekspresikan pada permukaan hepatosit dan dapat reaktivitas seluler yang dimediasi oleh sel T untuk melawan antigen ini : reaksi ini diperkirakan menjadi penyebab utama kerusakan hepatosit. Antigen HBV juga telah diidentifikasi pada non hepatik dan dapat mewakili reservoir infeksi yang dapat menginfeksi kembali hati setelah transplantasi. Pasien dengan hipogamaglobulinemia dapat mengalami hepatitis akut yang menunjukan bahwa antibodi tidak berperan penting dalam kerusakan hati. Pada hepatitis kronik dapat terlihat berbagai derajat aktivitas histologis. Terdapat berbagai sistem untuk menilai keparahan elemen inflamasi, nekrosis, dan fibrosis (misalnya : metavir, ishak, dan kenodell). Ini memudahkan keputusan mengenai pengobatan yang obyektif. Hepatitis kronik dapat bervariasi mulai dari sangat ringan dengaan nekroinflamasi minimal (inflamasi limfositik zona porta namun tanpa bukti nekrosis jembatan, arsitektur yang berubah) dan tanpa bukti fibrosis (hepatitis kronik persisten, (cronik persistent hepatitis, CPH)), hingga penyakit sangat aktif dengan nekroinflamasi yang jelas (hepatitis kronik aktif, (cronik active hepatitis, CAH)), hingga sirosis menyeluruh. Penyakit ringan umumnya nonprogresif dimana nekroinflamasi aktif dapat berkembang menjadi sirosis atau hematoma. Hepatitis kronik berakaitan dengan karier hepatitis B kronik dan integrasi virus kedalam kromosom.
Antigen permukaan HBV : antigen ini ditemukan pada permukaan virus dan pada partikel sferis serta bentuk tubuler yang tidak melekat. Adanya antigen ini menunjukan infeksi akut atau karier kronik (didefinisikan sebagai >6 bulan). Antiobodi terhadap antigen permukaaan ini akan terjadi setelah infeksi alamiah atau dapat ditimbulkan oleh imunisasi.
Antigen inti HBV : antigen ini ditemukan dalam inti virus namun tidak terdeteksi dalam darah. Antibodi inti IgG berguna dalam membedakan antara infeksi HBV akut dengan hepatitis bentuk lain pada seseorang karier HBV (misalnya virus delta) dan pada sedikit pasien menyingkirkan antigen permukaanya dengan sangat cepat antibodi IgM tetap positif selama 12 minggu.
Antigen ‘e’ HBV : antigen ini merupakan bagian dari antigen inti. Antigen ini ditemukan pada infeksi akut dan pada beberapa karier kronik. Adanya antigen ini merupakan penanda aktivitas dan infektivitas virus yang mendasari. Antibodi terhadap antigen ini menunjukan derajat infektivitas yang lebih rendah pada pasien kronik.
DNA HBV : ini sejalan dengan replikasi virus DNA ini ditemukan pada hepatitis akut dan karier kronik dengan penyakit aktif.
B. Epidemologi
Di seluruh dunia ,HBV merupakan penyebab penyakit karena menyebabkan penyakit hati kronik dan hepatoma.Terdapat 10000 infeksi HBV baru/tahun yang didapati di Inggris ,resiko seumur hidup untuk hepatitis B adalah 5 %.Seiring terjadi infeksi anikterik (4:1)5 – 10 % pasien gagal untuk sembuh dari infeksi dan menjadi karier.Hal ini lebih mungkin pada orang dengan imunitas yang terganggu.
Perkiraan angka karier di Inggris adalah 0,1%.pada area tertentu di dunia angka karier dapat melampaui 25% (kepulauan Pasifik,Thailand,Senegal), dan di daerah lain kira-kira 5-10% (area yamg luas di subbenua India, Asia Tenggara, Afrika, dan Eropa bagian timur). Diperkirakan bahwa hampir 200 juta orang di seluruh dunia adalah karier.
Penularan terjadi malalui darah atau cairan tubuh yang masuk melalui suntikan atau pajanan ke membran mukosa. Karena itu, infeksi bisa di dapat dari produk darah, jarum ,alat-alat kedokteran yang terkontaminasi , dan gaya hidup seperti pembuatan tato. Infeksi juga bisa di dapat melalui hubungan seksual. Pada sumber infeksi yang tidak dapat diidentifikasi.
Virus dapat diidentifikasi di dalam sebagian besar cairan tubuh: saliva, cairan (misalnya asites). Bayi baru lahir dari ibu yang terinfeksi dapat memperoleh infeksi saat lahir. Untuk ibu HBVeAg-positif,maka resikonya 15%. Ini merupakan cara penularan utama di daerah Timur Jauh dimana penularan secara horizontal pada anak-anak berperan penting dalam transmisi penyakit di Afrika. Ini merupakan penjelasan utama mengapa jumlah karier pada suatu populasi tinggi. Sebagian kecil anak-anak mengalami infeksi in utero.
Angka infeksi dan karier lebih tinggi pada kelompok tertutup dimana darah atau cairan tubuh lainnya disuntikan, ditelan ,atau dipajankan ke membran mukosa. Jadi anak-anak dalam panti cacat mental, pasien hemodialisis, penyalaha guna obat intravena (intravenous drug user, IVDU), dan pria yang melakukan hubungan seks dengan pria memiliki angka karier lebih tinggi (5-20%). Wabah dapat terjadi dalam kelompok ini dan melalui ahli bedah dan dokter gigi yang terinfeksi.
Beberapa genotipe yang ada tampaknya tidak memiliki pengaruh pada proses penyakit. Varian molekuler juga umum terjadi. Varian ini merupakan strain yang tidak mengekspresikan protein tertentu sebagaia akibat mutasi genetik kunci. Mutan precore tidaak mengekspresikan antigen ‘e’ namun dapat dikenali oleh titer DNA HBV serum yang tinggi. Progesi penyakit terjadi secara cepat dan strain kurang responsif terhadap α-interferon.
Dapat terjadi infeksi ganda dengan agen delta (HDV) dan merupakan khusus pada pengguna obat suntik.
Masa inkubasi 2-6 bulan
C. Manifestasi Klinis
Gejala penyakit ini sulit dibedakan dari HAV.
• Onset biasanya perlahan, dengan demam ringan anoreksia, rasa tidak nyaman pada perut bagian atas, mual dan muntah, tidak nyaman saat merokok.
• Setelah 2-6 hari urin menjadi gelap, tinja menjadi lebih pucat, dan timbul icterus.
• Sindrom demam, artralgia atau artritis, dan ruam urtikaria atau makulopapular terjadi apada 10% pasien sebelum onset icterus. Pada anak-anak, sindrom ini mungkin lebih jelas dan disebut akrodermatitis papular (sindrom GIANOTTI).
• Biasa terjadi hematomegali yang nyeri tekan adaan licin serta spenomegali pada 15% kasus.
• Pasien dengan infeksi kronis dan inflamasi hati aktif cenderung mengalami gejala konstitusi ringan seperti kelelahan. Bila diagnosis sirosis telah ditegakan, maka gejala stigmata penyakit hati kronik dapat diobsevasi.
Apabila seseorang terinfeksi virus hepatitis B akut maka tubuh akan memberikan tanggapan kekebalan (immune response). Pada kemungkinan pertama, tubuh mampu memberikan tanggapan adekuat terhadap virus hepatitis B (VHB), akan terjadi 4 stadium siklus VHB, yaitu fase replikasi (stadium 1 dan 2) dan fase integratif (stadium 3 dan 4). Pada fase replikasi kadar HBsAg (hepatitis B surface antigen), HBV DNA, HBeAg (hepatitis Be antigen), AST (aspartate aminotransferase) dan ALT (alanine aminotransferase) serum akan meningkat, sedangkan kadar anti-HBs dan anti HBe masih negatif. Pada fase integratif (khususnya stadium 4) keadaan sebaliknya terjadi, HBsAg, HBV DNA, HBeAg dan ALT/AST menjadi negatif/normal, sedangkan antibodi terhadap antigen yaitu : anti HBs dan anti HBe menjadi positif (serokonversi). Keadaan demikian banyak ditemukan pada penderita hepatitis B yang terinfeksi pada usia dewasa di mana sekitar 95-97% infeksi hepatitis B akut akan sembuh karena imunitas tubuh dapat memberikan tanggapan adekuat.
Sebaliknya 3-5% penderita dewasa dan 95% neonatus dengan sistem imunitas imatur serta 30% anak usia kurang dari 6 tahun masuk ke kemungkinan ke dua dan ke tiga; akan gagal memberikan tanggapan imun yang adekuat sehingga terjadi infeksi hepatitis B persisten, dapat bersifat carrier inaktif atau menjadi hepatitis B kronis.
Tabel 1 menunjukkan makin dini terinfeksi VHB risiko menetapnya infeksi hepatitis B makin besar. Tanggapan imun yang tidak atau kurang adekuat mengakibatkan terjadinya proses inflamasi jejas (injury), fibrotik akibat peningkatan turnover sel dan stres oksidatf. Efek virus secara langsung, seperti mutagenesis dan insersi suatu protein x dari virus hepatitis B menyebabkan hilangnya kendali pertumbuhan sel hati dan memicu transformasi malignitas, sehingga berakhir sebagai karsinoma hepatoseluler
Tabel 1. Hubungan umur saat terjadi infeksi HBV dengan menetapnya infeksi tersebut
Umur (tahun) Jumlah individu diteliti Jumlah individu dengan infeksi HBV menetap
>1 170 131 (77%)
1-10 175 75 (43%)
20-30 324 23 (7%)
Keterangan : HBV (hepatitis B virus)
D. Komplikasi
Hepatik
• Hepatitis fulminan
• CAH, CPH, sirosis
• Hepatitis kolestatik dan hepatitis relaps
• Hepatoma.
Ekstrahepatik
• Anemia aplastik, anemia hemolitik, trombositopenia
• Sindrom Guillain-Barre (Guillain-Barre Syndrome, GBS) encefalomielitis (jarang)
• Glomerulonefritis ,vaskulitis.
Pada 90% kasus ,penyakit jinak dan pemulihan sempurna terjadi setelah 2-4 minggu. Hepatitis fulminan lebih sering terjadi pada hepatitis B(1,0%) dibandingkan hepaitis A (0,1%) namun masih jarang ;keadaan ini masih terkait dengan infeksi oleh mutasi pre-S dalam genom antigen permukaan HBV dan dengan koinfeksi akut serta super infeksi oleh virus delta (HDV). Karier kronik terjadi pada 10% kasus dan terkait dengan hepatitis kronik ringan (70%) atau aktif (30%) pada biopsi HT. Progresi ke arah sirosis atau hepatoma terjadi pada 25-30% karier kronik ; ini lebih mungkin terjadi pada pasien dengan tingkat replikasi yang tinggi (karier antigen E atau kadar DNA HBV yang tinggi).HBV telah dianggap menjadi penyebab pada beberapa pasien dengan glomerulonefritis membranosa dan vaskulitis.
E. Diagnosis
Hepatitis B kronis merupakan penyakit nekroinflamasi kronis hati yang disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B persisten. Hepatitis B kronis ditandai dengan HBsAg positif (> 6 bulan) di dalam serum, tingginya kadar HBV DNA dan berlangsungnya proses nekroinflamasi kronis hati (Tabel 2). Carrier HbsAg inaktif diartikan sebagai infeksi HBV persisten hati tanpa nekroinflamasi. Sedangkan hepatitis B kronis eksaserbasi adalah keadaan klinis yang ditandai dengan peningkatan intermiten ALT >10 kali batas atas nilai normal (BANN).
Diagnosis infeksi hepatitis B kronis didasarkan pada pemeriksaan serologi, petanda virologi, biokimiawi dan histologi. Secara serologi pemeriksaan yang dianjurkan untuk diagnosis dan evaluasi infeksi hepatitis B kronis adalah : HBsAg, HBeAg, anti HBe dan HBV DNA.
Adanya HBsAg dalam serum merupakan petanda serologis infeksi hepatitis B. Titer HBsAg yang masih positif lebih dari 6 bulan menunjukkan infeksi hepatitis kronis. Munculnya antibodi terhadap HBsAg (anti HBs) menunjukkan imunitas dan atau penyembuhan proses infeksi. Adanya HBeAg dalam serum mengindikasikan adanya replikasi aktif virus di dalam hepatosit. Titer HBeAg berkorelasi dengan kadar HBV DNA. Namun tidak adanya HBeAg (negatif) bukan berarti tidak adanya replikasi virus, keadaan ini dapat dijumpai pada penderita terinfeksi HBV yang mengalami mutasi (precore atau core mutant).
Penelitian menunjukkan bahwa pada seseorang HBeAg negatif ternyata memiliki HBV DNA > 105 copies/ml. Pasien hepatitis kronis B dengan Hbe Ag negatif yang banyak terjadi di Asia dan Mediterania umumnya mempunyai kadar HBV DNA lebih rendah (berkisar 104-108 copies/ml) dibandingkan dengan tipe HBeAg positif. Pada jenis ini meskipun HBeAg negatif, remisi dan prognosis relatif jelek, sehingga perlu diterapi.
Tabel.2 Definisi dan kriteria diagnostik pasien dengan infeksi hepatitisB
Keadaan Definisi Kriteria Diagnostik
Hepatitis B
kronis
Proses nekro-inflamasi
kronis hati disebabkan oleh
infeksi persisten virus
hepatitis B.
Dapat dibagi menjadi
hepatitis B kronis dengan
HBeAg + dan HBeAg -
1.HBsAg + > 6 bulan
2.HBV DNA serum > 105 copies/ml
3.Peningkatan kadar ALT/AST secara berkala/persisten
4.Biopsi hati menunjukkan hepatitis kronis (skor nekroinflamasi > 4)
Carrier
HBsAg
inaktif
Infeksi virus hepatitis B
persisten tanpa disertai
proses nekro-inflamasi
yang signifikan
1.HBsAg + > 6 bulan
2.HBeAg - , anti HBe +
3.HBV DNA serum < 105
copies/ml
4.Kadar ALT/AST normal
5.Biopsi hati menun-
jukkan tidak adanya
hepatitis yang signi-
fikan (skor nekro-
inflamasi < 4)
Setelah penyesuaian terhadap usia, sex, keberadaan antibodi terhadap virus hepatitis C, status merokok dan penggunaan alkohol, risiko relatif karsinoma hepatoselular sebesar 9,6 (95%CI: 6,0-15,2) pada kelompok HBsAg positif saja, dan sebesar 60,2 (95% CI: 35,5-102,1) pada kelompok dengan HBsAg dan HBeAg positif. Secara serologi infeksi hepatitis persisten dibagi menjadi hepatitis B kronis dan keadaan carrier HBsAg inaktif (Tabel 2). Yang membedakan keduanya adalah titer HBV DNA, derajat nekroinflamasi dan adanya serokonversi HBeAg. Sedangkan hepatitis kronis B sendiri dibedakan berdasarkan HBeAg, yaitu hepatitis B kronis dengan HBeAg positif dan hepatitis B kronis dengan HBeAg negatif.
Pemeriksaan virologi untuk mengukur jumlah HBV DNA serum sangat penting karena dapat menggambarkan tingkat replikasi virus. Ada beberapa persoalan berkaitan dengan pemeriksaan kadar HBV DNA. Pertama, metode yang digunakan untuk mengukur kadar HBV DNA. Saat ini ada beberapa jenis pemeriksaan HBV DNA, yaitu : branched DNA, hybrid capture, liquid hybridization dan PCR. Dalam penelitian, umumnya titer HBV DNA diukur menggunakan amplifikasi, seperti misalnya PCR, karena dapat mengukur sampai 100-1000 copies/ml. Kedua, beberapa pasien dengan hepatitis B kronis memiliki kadar HBV DNA fluktuatif. Ketiga, penentuan ambang batas kadar HBV DNA yang mencerminkan tingkat progresifitas penyakit hati. Salah satu kepentingan lain penentuan kadar HBV DNA adalah untuk membedakan antara carrier hepatitis inaktif dengan hepatitis B kronis dengan HBeAg negatif : kadar<105 copies/ml lebih menunjukkan carrier hepatitis inaktif. Saat ini telah disepakati bahwa kadar HBV DNA>105 copies/ml merupakan batas penentuan untuk hepatitis B kronis
Salah satu pemeriksaan biokimiawi yang penting untuk menentukan keputusan terapi adalah kadar ALT. Peningkatan kadar ALT menggambarkan adanya aktifitas nekroinflamasi. Oleh karena itu pemeriksaan ini dipertimbangkan sebagai prediksi gambaran histologi. Pasien dengan kadar ALT yang meningkat menunjukkan proses nekroinflamasi lebih berat dibandingkan pada ALT yang normal. Pasien dengan kadar ALT normal memiliki respon serologi yang kurang baik pada terapi antiviral. Oleh sebab itu pasien dengan kadar ALT normal dipertimbangkan untuk tidak diterapi, kecuali bila hasil pemeriksaan histologi menunjukkan proses nekroinflamasi aktif.Tujuan pemeriksaan histologi adalah untuk menilai tingkat kerusakan hati, menyisihkan diagnosis penyakit hati lain, prognosis dan menentukan manajemen anti viral. Ukuran spesimen biopsi yang representatif adalah 1-3 cm (ukuran panjang) dan 1,2-2 mm (ukuran diameter) baik menggunakan jarum Menghini atau Tru-cut. Salah satu metode penilaian biopsi yang sering digunakan adalah dengan Histologic Activiy indeks score.
F. Pengobatan
Hepatitis B akut
• Tirah baring merupakan pengobatan utama
• Pada kasus fulminan diperlukan perawatan intensif
• Transplantasi hati dapat mengalami komplikasi akibat kemungkinan reinfeksi cangkok (Graft) dari lokasi ekstra hepatik.
Hepatitis B kronik
Tujuan terapi hepatitis B kronis adalah untuk mengeliminasi secara bermakna replikasi VHB dan mencegah progresi penyakit hati menjadi sirosis yang berpotensial menuju gagal hati, dan mencegah karsinoma hepatoselular. Sasaran pengobatan adalah menurunkan kadar HBV DNA serendah mungkin, serokonversi HBeAg dan normalisasi kadar ALT. Sasaran sebenarnya adalah menghilangnya HBsAg, namun sampai saat ini keberhasilannya hanya berkisar 1-5%, sehingga sasaran tersebut tidak digunakan.
Tabel . 3 Penilaian respon terapi hepatits B kronis
Respon terapi
Keterangan
1.Biokimiawi
2.Virologi
3.Histologi
4.Respon komplit
Penurunan kadar ALT menjadi normal
Kadar HBV DNA menurun / tidak terdeteksi
(<105 copies/ml)
HbeAg + menjadi HbeAg ¬
Pada pemeriksaan biopsi hati, indeks aktifitas
histologi menurun paling tidak 2 angka
dibandingkan sebelum terapi
Terpenuhinya kriteria : biokimiawi, virologi dan
menghilangnya HbsAg
Tabel 4. Rekomendasi terapi hepatitis B kronis
HBeAg HBV DNA
(>105 copies/ml) ALT Strategi
Pengobatan
+
+
-
-
±
±
+
+
+
-
+
-
2 x BANN
> 2 x BANN
> 2 x BANN
2 x BANN
Sirosis hati
Sirosis hati Efikasi terhadap terapi rendah
Observasi, terapi bila ALT meningkat.
Mulai terapi dengan : interferon alfa, lamivudin atau adefovir.
End point terapi : serokonversi HBeAg dan timbulnya anti Hbe.
Durasi terapi :
•Interferon selama 16 minggu.
•Lamivudin minimal 1 tahun, lanjutkan 3-6 bulan setelah terjadi serokonversi HbeAg.
•Adefovir minimal 1 tahun.
Bila tidak memberikan respon/ada kontraindikasi, interferon diganti lamivudin / adefovir.
Bila resisten terhadap lamivudin, berikan adefovir.
Mulai terapi dengan : interferon alfa, lamivudin atau adefovir. Interferon atau adefovir dipilih mengingat kebutuhan perlunya terapi jangka panjang.
End point terapi : normalisasi kadar ALT dan HBV DNA (pemeriksaan PCR) tidak terdeteksi.
Durasi terapi :
•Interferon selama satu tahun.
•Lamivudin selama > 1 tahun.
•Adefovir selama > 1 tahun.
Bila tidak memberikan respon/ ada kontraindikasi interferon diganti lamivudin / adefovir.
Bila resisten terhadap lamivudin, berikan adefovir.
Tidak perlu terapi
Terkompensasi : lamivudin atau adefovir.
Dekompensasi : lamivudin (atau adefovir), interferon kontraindikasi, transplantasi hati.
Terkompensasi : observasi
Dekompensasi : rujuk ke pusat transplantasi hati.
Sesuai dengan rekomendasi the American Association for the Study of Liver Disease terapi diberikan pada penderita hepatitis B kronis, dengan syarat : (1). HBeAg positif dan HBV DNA>105 copies/ml dan kadar ALT>2 batas atas angka normal. (2). HBeAg positif dan HBV DNA>105 copies/ml dan kadar ALT< 2 batas atas angka normal tidak perlu terapi, hanya perlu dievaluasi setiap 6-12 bulan, kecuali bila pemeriksaan histologi menunjukkan adanya nekroinflamasi tingkat sedang sampai berat (3). HBeAg negatif dan HBV DNA>105 copies/ml dan kadar ALT>2 batas atas angka normal. (4). Penderita sirosis hati dengan HBV DNA >105 copies/ml (Tabel 4). Saat ini, ada 5 jenis obat yang direkomendasikan untuk terapi hepatitis B kronis di Amerika Serikat, yaitu : interferon alfa-2b, lamivudin, adefovir dipivoxil, entecavir dan peginterferon alfa-2a . Hal yang harus dipertimbangkan sebelum memutuskan pilihan obat adalah; keamanan jangka panjang, efikasi dan biaya. Walaupun saat ini pilihan terapi hepatitis B kronis menjadi lebih banyak, namun persoalan yang masih belum terpecahkan adalah problem resistensi obat dan tingginya angka relaps saat terapi dihentikan.
Sesuai dengan rekomendasi the American Association for the Study of Liver Disease terapi diberikan pada penderita hepatitis B kronis, dengan syarat :
(1). HBeAg positif dan HBV DNA>105 copies/ml dan kadar ALT>2 batas atas angka normal.
(2). HBeAg positif dan HBV DNA>105 copies/ml dan kadar ALT< 2 batas atas angka normal tidak perlu terapi, hanya perlu dievaluasi setiap 6-12 bulan, kecuali bila pemeriksaan histologi menunjukkan adanya nekroinflamasi tingkat sedang sampai berat
(3). HBeAg negatif dan HBV DNA>105 copies/ml dan kadar ALT>2 batas atas angka normal. (4). Penderita sirosis hati dengan HBV DNA >105 copies/ml .
INTERFERON
Interferon tidak memiliki khasiat antivirus langsung tetapi merangsang terbentuknya berbagai macam protein efektor yang mempunyai khasiat antivirus. Berdasarkan studi meta analisis yang melibatkan 875 pasien hepatitis B kronis dengan HBeAg positif: serokonversi HBeAg terjadi pada 18%, penurunan HBV DNA terjadi pada 37% dan normalisasi ALT terjadi pada 23% . Salah satu kekurangan interferon adalah efek samping dan pemberian secara injeksi. Dosis interferon 5-10 juta MU 3 kali / minggu selama 16 minggu
LAMIVUDIN
Lamivudin merupakan antivirus melalui efek penghambatan transkripsi selama siklus replikasi virus hepatitis B. Pemberian lamivudin 100 mg/hari selama 1 tahun dapat menekan HBV DNA, normalisasi ALT, serokonversi HBeAg dan mengurangi progresi fibrosis secara bermakna dibandingkan plasebo. Namun lamivudin memicu resistensi. Dilaporkan bahwa resistensi terhadap lamivudin sebesar lebih dari 32% setelah terapi selama satu tahun dan menjadi 57% setelah terapi selama 3 tahun.
Risiko resistensi terhadap lamivudin meningkat dengan makin lamanya pemberian. Dalam suatu studi di Asia, resistensi genotip meningkat dari 14% pada tahun pertama pemberian lamivudin, menjadi 38%, 49%, 66% dan 69% masing masing pada tahun ke 2,3,4 dan 5 terapi
ADEFOVIR
Adefovir merupakan analog asiklik dari deoxyadenosine monophosphate (dAMP), yang sudah disetujui oleh FDA untuk digunakan sebagai anti virus terhadap hepatitis B kronis. Cara kerjanya adalah dengan menghambat amplifikasi dari cccDNA virus. Dosis yang direkomendasikan untuk dewasa adalah 10 mg/hari oral paling tidak selama satu tahun.
Marcellin et al (2003) melakukan penelitian pada 515 pasien hepatitis B kronis dengan HBeAg positif yang diterapi dengan adefovir 10mg dan 30mg selama 48 minggu dibandingkan plasebo. Disimpulkan bahwa adefovir memberikan hasil lebih baik secara signifikan (p<0,001) dalam hal : respon histologi, normalisasi ALT, serokonversi HBeAg dan penurunan kadar HBV DNA. Keamanan adefovir 10 mg sama dengan plaseboHadziyanmis et al memberikan adefovir pada penderita hepatitis B kronis dengan HbeAg negatif. Pada pasien yang mendapatkan 10 mg adefovir terjadi penurunan HBV DNA secara bermakna dibandingkan plasebo, namun efikasinya menghilang pada evaluasi minggu ke 48.
Pada kelompok yang medapatkan adefovir selama 14 minggu efikasinya dapat dipertahankan dengan resistensi sebesar 5,9%. Kelebihan adefovir dibandingkan lamivudin, di samping risiko resistennya lebih kecil juga adefovir dapat menekan YMDD mutant yang resisten terhadap lamivudin.
ANALOG NUCLEOTIDE LAINNYA
Di samping entecavir, saat ini beberapa obat antivirus sedang dalam tahap penelitian, seperti : telbivudine, emtricitabine, clevudine dan LB 80380 (ANA 380). Berdasarkan studi acak buta, telbivudine 400-800 mg selama 52 minggu dapat menurunkan HBV DNA sampai 6 logs, dan risiko timbulnya mutasi YMDD turun sebesar 4,9%. Emtricitabine yang merupakan derivat lamivudin, mempunyai potensi dan peluang yang hampir sama dengan lamivudin dalam memicu terjadinya mutasi YMDD. Clevudine yang merupakan analog pirimidin, sedang dalam studi fase II. Pemberian clevudine 100-200 mg/hari selama 28 hari dapat menurunkan 3 logs HBV DNA.
G. Pencegahan
Ada 2 bentuk perlindungan yang tersedia : imunisasif pasif hiperimunoglobulin terhadap hepatitis B dan imunisasif aktif dengan vaksin.
• Vaksin diindikasikan untuk bayi baru lahir yang ibunya memiliki antigen permukaan HBV positif dan pekerja kesehatan pascapajanan yang sebelumnya tidak diimunisasi. Jadwal vaksinasi standart adalah bulan 0,1,6 : booster diberikan pada orang yang tidak membentuk antibodi permukaan HBV atau (HBV ‘s’ Ab) pada 6-8 minggu setelah melengkapi paket vaksinasi. Paket yang dipercepat dapat diberikan dalam situasi pasca pajanan(minggu 0,2,4,dan8).
• Hiperimunoglobulin diindikasikan pada bayi baru lahir dari ibu yang merupakan karier antigen permukaan hepatitis B yang juga antigen ‘e’ HBV positif atau antibodi ‘e’ HBV(HBV ‘e’ Ab ) negatif.pada contoh yang serupa, hiperimonoglobulin juga diidikasikan setelah [pajanan untuk pekerja kesehatan yang tidak diimunisasi.
• Imunisasi rutin pada kelompok berisiko juga penting. Kelompok ini termasuk semua pekerja kesehatan, penghuni dan pekerja pada institusi untuk orang cacat metal, dan consort serta anggota keluarga dari karier antigen ‘e’ HBV positif.
• Tidak memperbolehkan orang-orang beresiko menjadi donor darah.
• Screening untuk antigen permukaan HBV
• Interferon dosis rendah telah terlihat dapat mengurangi insidensi hepatoma pada pasien dengan sirosis.
H. Prognosis
Mortilitas keseluruhan dari HBV akut adalah 1-3 %, namun 25-30% pasien karier kronik akan mengalami hepatitis kronik dengan nekroinflamasi, 25% dari pasien tersebut akan mengalami sirosis dan atau hepatoma. Medien harapan hidup setelah onset sirosis dekompensata adalah kuarang dari 5 tahun dan 1-3% berkembang menjadi hepatoma setiap tahun.
KESIMPULAN
1. Makin dini terinfeksi VHB risiko menetapnya infeksi hepatitis B makin besar.
2. Diagnosis, evaluasi dan keputusan pemberian terapi anti virus didasarkan pada pemeriksaan serologi, virologi, kadar ALT dan pemeriksaan biopsi hati.
3. Pasien hepatitis B kronis yang belum mendapatkan terapi (HBeAg positif dan HBV DNA > 10
4. copies/ml dan kadar ALT normal) dan pasien carrier HBsAg inaktif perlu di evaluasi secara berkala.
Saat ini ada 5 jenis obat yang direkomendasikan untuk terapi hepatitis B kronis, yaitu : interferon alfa-2b, lamivudin, adefovir dipivoxil, entecavir dan peginterferon alfa-2a. Hal yang harus dipertimbangkan sebelum memutuskan pilihan obat adalah keamanan jangka panjang, efikasi dan biaya.
